Неотложная помощь в онкологии

Например, химиотерапия показывает положительную динамику, но человек чувствует себя хуже. Почему? В данном случае препарат помогает в лечении рака, но лекарства агрессивно влияют и на здоровые клетки организма, печень и другие органы. На фоне стресса от препаратов в организме происходят изменения, которые провоцируют развитие новых заболеваний и вызывают обострение прежних. 

Любая опухоль может спровоцировать то или иное неотложное состояние. Срочное лечение может потребоваться при желтухе, дыхательной недостаточности, боли, кровотечении, почечной дисфункции (гиперкалиемии — повышенный уровень калия в крови, гиперазотемии (интоксикации), отечном синдроме) или синдроме распада опухоли (комплекс симптомов, вызванный массовой гибелью раковых клеток на фоне лечения). В каждой из этих ситуаций решение о методе лечения принимается коллегиально, с учетом общего состояния пациента, стадии заболевания, прогноза и сопутствующих патологий. Команда врачей принимает решение, исходя из возможностей клиники, анализирует риск и пользу от предполагаемого лечения для пациента. 

Желтуха 

Механическая желтуха может возникнуть на фоне рака печени или поджелудочной железы.  Опухоль разрастается и сдавливает желчные протоки, что препятствует нормальному оттоку желчи. В крови повышается уровень билирубина (желчный пигмент), а пациент чувствует слабость, зуд, озноб, его кожа и склеры глаз приобретают желтый оттенок. Если развивается желтуха, хирургическое или химиотерапевтическое лечение становится невозможным, а токсичное скопление билирубина в крови и тканях может привести к гибели больного. 

Лечение механической желтухи направлено на оперативное восстановление проходимости путей и нормализацию оттока желчи. Пациенту назначают препараты, улучшающие функцию печени и снимающие интоксикацию, при необходимости проводится фильтрация крови (плазмаферез — удаление плазмы крови насыщенной билирубином). 

Чтобы восстановить отток желчи, проводят дренирование желчных протоков. Под контролем УЗИ хирург вводит тонкую иглу через межреберное пространство в желчные протоки. Через нее подается контрастное вещество, которое позволяет на рентгене оценить, насколько протоки заблокированы. Далее в них вставляется дренаж. Он бывает наружно-внешним (желчь может выходить как наружу, так и в естественном направлении, в кишку) либо наружным (вся желчь отводится только наружу). 

Также проходимость желчных путей может быть восстановлена с помощью стентирования. Если в желчных протоках происходит закупорка и просвет полых органов сужается, то в зону критически узкого места устанавливается металлическое устройство в форме трубки (стент). Операция проходит под контролем рентгена, для отслеживания места расположения стента. Установка устройства позволяет расширить непроходимый участок. За счет своей жесткости стент выдерживает сильный отток желчи и не деформируется. Благодаря стентированию пациент может отказаться от дренажной трубки, ток желчи нормализуется и будет осуществляться естественными путями, по стенту. 

Дыхательная недостаточность 

Дыхательная недостаточность может возникать у онкобольных с первичными и метастатическими опухолями. Легкие перестают справляться со своей главной функцией, что приводит к дефициту кислорода. Срочная медицинская помощь может быть оказана несколькими методами. 

Медикаментозная терапия — один из ведущих методов помощи больному. Когда пациент поступает в отделение, врач собирает полный анамнез. Часто рак маскируется под бронхит, ОРВИ или пневмонию, поэтому для полноты картины, специалист берет у пациента посевы, чтобы изучить их и назначить подходящую антибактериальную терапию. Клинический фармаколог назначает антибиотики, чтобы помочь больному побороть воспаление легких. 

В критических ситуациях может применяться аппарат неинвазивных вентиляций. На пациента надевают герметичную маску и подключают его к аппарату для вентиляции легких. Процедура позволяет скорректировать дыхательную недостаточность, увеличить насыщение кислородом. Данный вид дыхательной поддержки используется как временный прием, который позволяет выиграть время для следующего этапа лечения. 

Многие пациенты боятся искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что не совсем правильно. ИВЛ —  незаменимый лечебный метод интенсивной терапии и должен быть назначен вовремя. Он применяется при прогрессировании дыхательной недостаточности, позволяет адекватно обеспечить организм пациента кислородом и дождаться терапевтического эффекта от проводимой интенсивной терапии. Как следствие, пациенту становится лучше и его можно перевести на самостоятельное дыхание. 

При необходимости проводят бронхоскопию — эндоскопическое исследование, в процессе которого через нос или рот в гортань, а затем в трахею и бронхи вводят специальную трубку. С ее помощью врач осматривает дыхательные пути и для восстановления проходимости бронхов проводят их промывание, аспирацию (отсасывание) патологического секрета. 

Боль 

При онкологических заболеваниях пациент может ощущать боль по разным причинам. Она может быть связана непосредственно с опухолью, которая поразила болевой рецептор или нерв, либо возникнуть на фоне лечебных или диагностических процедур. 

Чаще всего болевой синдром лечат по единой ступенчатой системе, рекомендованной ВОЗ. В основе методики лежит последовательное назначение обезболивающих средств по возрастанию их силы воздействия. К каждой следующей ступени переходят, если нет эффекта от максимальной дозировки на предыдущем этапе. 

Если медикаментозная терапия не приносит результатов, то в лечении боли могут применяться и другие современные методы. Например, регионарная анестезия, куда входит блокада нервов (в область нервных сплетений вводят местный анестетик (сродни лидокаину), который прерывает передачу болевого сигнала). Или радиочастотная абляция, когда с помощью радиоволн нагревают нервные волокна и тем самым нарушают их функционирование.

Кровотечение 

Кровотечение - довольно частое осложнение в онкологии, возникает у 30% онкологических больных (согласно данным исследования, опубликованного на Annals of Palliative Medicine). Оно может быть связано как с опухолью, так и с лечением (например, из-за длительного и неконтролируемого применения нестероидных противовоспалительных средств, которые назначают для обезболивания). Кровотечение является показанием для перевода пациента в реанимационный блок. Так как врачу наиболее важно определить источник и активность кровотечения, обязательно берут экстренный общий анализ крови, проводят эндоскопическое исследование слизистой желудочно-кишечного тракта, бронхов легких, при необходимости — эндоскопическую остановку кровотечения (гемостаз). Чаще всего у онкобольных кровоточат легкие и желудочно-кишечный тракт. В половине случаев это связано со снижением свертываемости крови. И в каждой отдельной ситуации принимается решение о переливании препаратов крови. Для этого в штате “Европейской клиники” есть врач-трансфузиолог — специалист, который консультирует пациентов на предмет гемотрансфузии (переливание препаратов крови), работает с препаратами крови и контролирует обоснованность их назначений. 

Почечная дисфункция 

Почки наравне с печенью выполняют функцию очистки организма, не позволяют ядам проникать в кровоток при отравлениях или интоксикациях. Также они участвуют при обмене веществ, способствуют выводу лишней воды и остатков лекарственных средств из организма. 

Почечная дисфункция возникает, когда почки не справляются со своей задачей. Это может произойти вследствие нарушения кровоснабжения почек или оттока мочи из-за вклинившегося в мочеточник камня, или прорастания опухоли в мочевыводящие пути. 

На фоне почечной недостаточности могут возникнуть следующие осложнения: 

• Отечный синдром развивается из-за снижения водовыделительной функции почек. Вода начинает накапливаться в мягких тканях организма, в легких, вызывает затруднение дыхания, ограничивает передвижение и активность пациента.
• Гиперазотемия (высокие концентрации мышечного белка — креатинина, мочевины) – данный вид интоксикации вызывает нарушение сна, быструю утомляемость, сильную слабость, сонливость, головные и мышечные боли, кожный зуд, вплоть до энцефалопатии (нарушение работы мозга).
• Гиперкалиемия. Калий — один из важнейших микроэлементов, отвечающий за большинство жизненно важных процессов в нашем организме, например, перистальтика кишечника (волнообразное сокращение мышц, способствующее продвижению содержимого по желудочно-кишечному тракту), сердечный ритм. Повышенный уровень этого элемента может привести к нарушению ритма сердца, включая остановку сердечной деятельности.  

При почечной дисфункции, в первую очередь, врач определяет основную причину, которая вызвала патологию и назначает лечение для ее устранения. В этот период важно восстановить основные функции почек (фильтрационную, водовыделительную). При неэффективности проводимой терапии, например, когда нарастает уровень мочевины и креатинина (конечные продукты белкового обмена, выводящиеся из организма почками)  по данным биохимического анализа крови, проводят гемодиализ (аппаратную фильтрацию крови). Эта процедура позволяет очистить организм от токсичных веществ (гиперазотемии), заместить функции почек. 

Синдром распада опухоли 

Синдром распада опухоли обычно возникает на фоне приема химиопрепаратов или после завершения химиотерапии, реже при проведении лучевой терапии. Лечение противоопухолевыми агентами приводит к гибели клеток и влечет за собой высвобождение большого количества продуктов распада опухоли, которые организм не успевает выводить. Чаще всего не справляются почки, и, как следствие, возникает острая почечная недостаточность. В крови повышается уровень мочевой кислоты, пациент может ощущать нарушения сердечного ритма, тошноту, кишечную непроходимость и другие симптомы. 

Диагностируется синдром на основании симптомов и данных лабораторных анализов (содержание мочевой кислоты, фосфатов, калия в сыворотке крови). Также доктор оценивает состояние печени по результатам печеночных проб, при необходимости назначает ЭКГ, КТ и УЗИ почек. 

Синдром распада опухоли крайне опасен для жизни и требует немедленной госпитализации в отделение онкологии или реанимации (в зависимости от тяжести состояния и выраженности нарушений). Лечение синдрома симптоматическое: при тошноте и рвоте назначают противорвотные средства, при запорах — слабительные и клизмы, при аритмии — антиаритмические, а также анальгетики и противовоспалительные средства. Основные показатели крови пациента регулярно контролируют. В тяжелых случаях проводят интенсивную посиндромную терапию в отделении реанимации. 

Иван Вячеславович Петькиев,
врач-анестезиолог-реаниматолог,
заведующий отделением анестезиологии
и реанимации «Европейской клиники»