Школа пациентов: всё о раке молочной железы

Источник: «Медицинская газета», 25 октября 2013 г., выпуск №81 (7407), стр. 11

Это образовательное и бесплатное мероприятие помогло получить самую актуальную информацию о своевременной диагностике и лечении рака молочной железы, способах психологической поддержки и реабилитации тем, кто является пациентом, врачом или родственником больного. Поскольку такие «школы» рассчитаны одновременно и на больных и на врачей.

Чем поможет специалист «Школа» началась с доклада доцента кафедры гематологии и клеточной терапии НМХЦ им. Н.И.Пирогова Владислава Саржевского «Современные методы диагностики и лечения РМЖ, реабилитация после проведённого лечения». Докладчику удалось вполне доступным языком освятить одну из самых сложных тем онкологии. В среднем в мире ежегодно регистрируется 50-80 случаев выявления РМЖ на 100 тыс. женщин. В России этот показатель, к сожалению, выше – в 2002 г. он составлял 266 случаев на 100 тыс. женщин, а в 2012-м достиг 380 и вышел на первое место в структуре онкологических заболеваний. Для рака молочной железы к основным факторам риска относится женский пол (как ни странно, это заболевание в редких случаях встречается и у мужчин) и пожилой возраст. К дополнительным факторам риска относятся семейная предрасположенность, раннее начало менструального цикла, поздняя менопауза, поздние первые роды. Длительная интенсивная гормональная терапия – такая ситуация, когда гинеколог назначает препараты, содержащие женские половые гормоны, также может увеличивать риск развития РМЖ. Основными способами выявления заболевания являются врачебный осмотр, оценка факторов риска, маммография, УЗИ молочных желез, магнитно-резонансная томография. Маммография при этом остаётся самым доступным способом диагностики и распространённости опухоли. А вот МРТ из-за своей дороговизны пока не нашла серьёзного распространения в России, в отличие от США, где этот метод входит в стандарт скрининга.

При возникновении подозрения на РМЖ спектр исследований расширяется. При этом женщину обследует не только врач общей практики, но и онколог, маммолог, а кроме маммографии выполняется биопсия опухоли. Последняя как получение материала опухоли делится на тонкоигольную аспирационную биопсию, трепан-биопсию и получения материала из лимфатических узлов, которые находятся рядом с молочной железой. Тонкоигольная биопсия – достаточно простой метод, позволяющий получить клетки опухоли, которые затем переносятся на стекло, а врач-лаборант делает вывод о наличии или отсутствии злокачественного образования. Трепан-биопсия – метод более серьёзный, но и более информативный. С помощью специальных установок получают столбик ткани опухоли молочной железы, который специальным образом обрабатывают, что позволяет провести более тщательную диагностику злокачественного образования. Но самая точная диагностика возможна только при надрезе ткани над опухолью.

Проводятся и биохимические анализы крови, исследуются онкомаркёры РМЖ – СЛ 15-3 и РЭА. Необходимо и понимание генетической сущности заболевания, которая предполагает разные виды лечения. Неинвазивное лечение РМЖ (in siti) возможно, когда опухоль ещё не вышла за пределы протока, либо за пределы дольки груди. Обязательным так же является исследование на рецепторы гормонов. Генетический анализ при всех злокачественных образованиях так же проводится – если один из генов her 2 neu активирован, опухоль растёт быстрее.

Клетки РМЖ, зародившись в организме, могут, как известно, поражать любой орган – печень, кости таза, позвоночника. На основании этого была выработана Международная система постановки стадии РМЖ – TNM, от которой и зависит план лечения. И здесь необходим консилиум специалистов, а не решение одного доктора. Это как минимум хирургонколог, онколог-химиотерапевт и радиолог. При органосохраняющих операциях после небольшого надреза кожи удаляется сама опухоль и часть нормальной ткани молочной железы – после операции косметический эффект не такой явный. При мастэктомии выполняется широкий разрез, удаляется вся молочная железа, поражённая опухолью.

Сейчас в современной онкологии предполагается обязательное удаление расположенных рядом с опухолью лимфатических узлов – лимфодиссекция. Таким образом, убирается опухоль, которая может находиться в лимфатических узлах. Что касается химиотерапии, она может быть неоадъювантной (до хирургического вмешательства) и адъювантной (после операции). При распространённых стадиях РМЖ проводится паллиативная химиотерапия.

Что касается реконструкции груди после операции, то она проводится двумя способами – введение под мышцу имплантата и реконструкция собственными тканями. Например, когда кожа живота пересаживается на область груди.

Чем поможет правозащитник

Правовую часть «Школы пациентов» озвучила секретарь отделения общественного совета по защите прав пациентов при Управлении Росздравнадзора по Москве и Московской области Лидия Москвина. Эксперт напомнила, что наиболее сложной по составу является плановая первичная медико-санитарная помощь, потому что она включает в себя и терапевтический, и хирургический, и онкологический аспект. При подозрении онкозаболевания пациента направляют в первичный онкологический кабинет, затем, для уточнения диагноза и определения тактики лечения, – в специализированное медицинское учреждение (онкодиспансер). Сейчас для онкобольных на территории РФ можно выделить 4 источника бесплатного лекарственного обеспечения: федеральная льгота, региональная льгота, высокотехнологичная медицинская помощь и специальные программы в регионах. Подробнее об этих программах можно узнать на сайте Регионального органа управления здравоохранения.

Социальный пакет для инвалидов с онкозаболеваниями состоит из трёх частей: бесплатное лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение и проезд к месту лечения. Перечень лекарственных препаратов, которыми могут быть обеспечены федеральные льготники, содержится в приказе Минздравсоцразвития России № 665, с которым можно ознакомиться на сайте Минздрава России. Статус инвалидности присваивается при проведении медико-социальной экспертизы и наличии трёх условий: нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, ограничение жизнедеятельности и необходимость в мерах социальной защиты. Если пациент не согласен с решением Бюро медико-социальной экспертизы, он может обжаловать его в месячный срок в вышестоящей организации, вплоть до суда. В постановлении Правительства РФ № 890 от 1994 г. содержится перечень заболеваний и категорий пациентов, имеющих права на бесплатные лекарства – к ним относятся и онкобольные. У федеральных льготников есть возможность монетизировать свой соцпакет – получать деньги на лекарства и приобретать их самостоятельно.

Что касается высокотехнологичной медицинской помощи, она подразумевает уникальные методы лечения – их определено 137 видов по 20 профилям заболеваний, включающих и онкологию. Необходимость ВМП в первую очередь определяет лечащий врач, который направляет своё заключение во врачебную комиссию лечащей организации, которая в течение 3 дней рассматривает документы, и в случае необходимости отправляет их в комиссию субъекта по месту жительства, которая и принимает окончательное решение. В положительном случае пациент получает талон, согласовываются организации, которые будут оказывать ВМП.

Противоопухолевые препараты имеют право выписывать онкологи и гематологи. В случае если пациент находится на лечении в неспециализированном медицинском заведении, решение о назначении препаратов принимает его лечащий врач. Дорогостоящие препараты выписывает медицинская комиссия в 2 случаях: при индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям. Если в конкретной аптеке нет нужного препарата, рецепт необходимо поставить на отсроченное обслуживание. А аптека в течение 10-15 дней должна обеспечить пациента необходимым лекарственным препаратом.

Чем поможет психотерапия

Врач-психиатр, психотерапевт Центра психического здоровья РАМН Ирина Морковкина свой доклад посвятила психическим аспектам терапии опухолей молочной железы и реабилитации пациенток. Понятно, что ни одна пациентка РМЖ самостоятельно преодолеть не может – любую помощь может оказать только врач, а не представитель нетрадиционной медицины и любых видов шарлатанов. Дело пациента – бороться за лучшее качество своей жизни, имея для этого всю необходимую информацию. Психологическая помощь в онкологии направлена, прежде всего, на разрешение эмоциональных проблем. Роль психотерапии в онкологии известна издавна – примечателен опыт прошлого века скандинавских специалистов, когда в группе из 100 человек, имеющих предрасположенность к раку лёгких (курение, алкоголь) произвели разделение на 50 пар по полу и возрасту. Первая группа проходила привычный для западной страны психотерапевтический контроль, вторая группа с психологом и психотерапевтом связи не имела. Исследование было довольно длительным и дорогостоящим, а в результате во второй группе смертность от раковых заболеваний оказалась выше на порядок, умерли 13 человек из 50.

Сейчас онкозаболевания благодаря современной медицине на ранних стадиях излечиваются на 100%. Но даже если человек неизлечим, это не значит, что ему нельзя помочь. И эта помощь осуществляется иногда десятилетиями. Находясь в стрессе после оглашения диагноза, пациент прежде всего испытывает шок, который может проявляться в разных видах. Но именно здесь врач может потерять пациента, решившего сделать ставку на нетрадиционное лечение, возврат откуда всегда обусловлен более запущенной стадией заболевания. Больной может испытывать гнев, направленный, как правило, на самого себя, но проявляется это на тех, кто искренне хочет помочь. На стадии «торг» происходит поиск компромисса с любым живым существом – сделаю всё что угодно, лишь бы болезнь отступила. Но все эти реакции – норма для человека, находящегося в стрессе. Последняя стадия – «принятие», когда открываются все шоры и человек начинает реально относиться к тому, что с ним происходит и чего следует ожидать.

При возвращении болезни, метастатических фазах заболевания все этапы переживаний больного абсолютно идентичны. И здесь ни в коем случае ни врач, ни родственники не должны применять так называемую «тиранию позитивного мышления» – что ты ноешь, у тебя всё нормально! Больной в такой ситуации сразу начинает чувствовать себя обузой под давлением «поддержания» оптимизма. Лучший выход из этого – информированность самого пациента: какая опухоль, какая гистология, какие препараты необходимы. И это дело пациента – разрешить доктору рассказать о своём состоянии родственникам, а не наоборот.

Очень важна в онкологии семейная психотерапия. Особенно в реабилитации женщин с РМЖ, когда зачастую «любящий» супруг после операции покидает свою избранницу. Здесь на помощь приходят и постановка дыхания, и релаксирующие упражнения, и гипноз, и даже танцетерапия. Очень хорошо зарекомендовала себя арттерапия, когда пациентка сначала мрачными тёмными красками изображает свой больной орган, но по мере исцеления краски на рисунках начинают светлеть.

К понятию «выгорания ухаживающих», о котором нельзя не сказать, относятся как доктора и медсестры, так и все близкие больного. Пациентом это часто воспринимается как циничное невнимание, но это чисто внешне явление. Больной должен помнить, что настоящий врач всегда думает, как ему помочь, но при этом он тоже человек и может уставать. Да и близкие не всегда знают, на «какой козе» подъехать к вечно плачущей и обиженной женщине, тем более что в её положении плакать и обижаться – нормально. Ненормально, что зачастую женщина с предрасположенностью к РМЖ совершенно не готова ответить на вопросы – как она будет с этим жить, на какие деньги лечиться, если заболевание коснётся и её? Тем более что онкозаболевания стремительно молодеют. А лечение и реабилитация могут вылиться в сумму от 300 тыс. до 2,7 млн руб. Может, выход в добровольном онкостраховании, вопрос о котором уже обсуждается на государственном уровне?

Вячеслав СВАЛЬНОВ, корр. «МГ». Москва.