Социлогическое исследование субъект-объектных отношений больных раком молочной железы
Проблема включенности пациентов с диагнозом «рак молочной железы» в процесс оптимальной жизнедеятельности занимает одно из ведущих мест не только в исследованиях ученых и оптимизирующей деятельности практиков здравоохранения, но и в организации работы общественных организаций, направленных на оздоровление общества.
Это связано, во-первых, с широкой распространенностью заболевания (рак молочной железы занимает первое место среди онкологических заболеваний женщин). А, во-вторых, - с особенностями психотравмирующего фактора болезни, вызывающего не только деструктивное изменение когнитивно-эмоциональных структур личности самого больного, но и деструктивное изменение формата отношений социального окружения к больному. Деструктивность последнего проявляется «эффектом жалости», демонстрируемой на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Такое отношение социума поддерживает у больного установку социальной ущербности, препятствуя формированию активной социальной позиции личности. Это убедительно показано в исследовании А.Г. Асмолова [1, c.357-362].
Анализируя динамику смены социальных позиций у больных раком молочной железы на дооперационном, послеоперационном и отдаленном катамнестическом этапах, А.Г Асмолов показал, что «на диагностическом этапе уже сам факт обращения к онкологу вырывает личность из сложившихся межличностных отношений и приводит к появлению объективной социальной позиции «онкологического больного». Зачастую эта позиция психологически выступает для больного как позиция «смертника», обреченного, поскольку понятие «рак» в популяции нередко ассоциируется с представлением о неминуемой смерти. … В первые дни поступления в онкологическую клинику у больных отмечается некоторое улучшение психического статуса, вызванное определенностью своего положения, надеждой на успех лечения. …В результате комплекса психокоррекционных мероприятий у больных изменяется отношение к заболеванию, появляется осознание себя человеком, способным выжить. Таким образом закладывается основа к смене социальной позиции «смертника». Ведущим смыслообразующим мотивом становится мотив выживания, который побуждает деятельность по сохранению здоровья. … В послеоперационном периоде вновь изменяется позиция личности. Страх смерти, доминирующий на диагностическом этапе, трансформирующийся в надежду на благополучный исход операции, практически исчезает после операции. В то же время только после нее у больных наступает реальное осознание последствий калечащей операции (косметический дефект). Формируется новая объективная позиция – позиция социальной неполноценности. …Для изменения социальной позиции больной необходимо её вовлечь в ту или иную значимую для нее деятельность, которая бы дала возможность ей перейти на новую социальную позицию – позицию социальной адаптации. …И, наконец, в отдаленный после операции период позиция социальной адаптации конкретизируется в тех или иных выбираемых личностью социальных ролях, выполнение которых подчиняется мотиву самоутверждения. …У больных катамнестического периода соотношение «болезнь – здоровье» заменяется соотношением «болезнь – ее социальные последствия и проблемы». …У больных актуализируется значимость межличностных отношений, поскольку осознание и переживание болезни, своего физического дефекта происходят опосредованно через отношение к ним окружающих. Больная будет чувствовать себя настолько здоровой, насколько здоровой ее будут считать окружающие [1, c.359-362].
Исследования А.Г. Асмолова базируются на системно-деятельностном подходе к личности, поэтому социальная среда пациента представляется активным субъектом, выступающим в роли внешнего условия для формирования позиции личности.
Западные психологи, выступающие с позиций когнитивного подхода к включенности пациента в процесс лечения и реабилитации, придерживаются иной точки зрения. По мнению автора «модели основанной на здравом смысле саморегуляции познания здоровья и поведения в болезни» («The common – sense model of self – regulation health and illness behavior») Г. Левенталя, человек активно выбирает и отслеживает свое поведение во времени для того, чтобы достигнуть прогресса в достижении цели, связанной со здоровьем и болезнью [6].
Более точную, на наш взгляд, позицию занимает Е.Ю. Коржова, оценивая поведение онкобольных с позиции концепции человека как субъекта жизнедеятельности [2]. Она считает, что пациент, выступая в качестве субъекта жизнедеятельности, взаимодействует с жизненными ситуациями и реализует потенциал субъектности на основе субъект-объектных ориентаций в форме внутренней картины жизнедеятельности (интериоризованная субъектность) и выбора стратегий поведения (экстериоризованная субъектность). Таким образом, и сам пациент, и социальная среда его жизнедеятельности, являются одновременно и субъектами и объектами процесса включенности пациента в ситуации «болезнь – здоровье». Мы разделяем методологический подход Е.Ю. Коржовой, включающий в снятом виде как достоинства подхода А.Г. Асмолова, так и достоинства подхода Г. Левенталя.
В связи с этим, в нашем исследовании одним из ведущих факторов включенности пациентов в процесс лечения и реабилитации рассматривался тип личности пациента, а другим комплексным фактором - длительность заболевания.
Целью нашего исследования явилось изучения комплекса отношений пациента с РМЖ к ведущим компонентам системы медико-социальной реабилитации: информационному, лечебному, реабилитационному, коммуникационному.
Объект исследования: пациенты с диагнозом «Рак молочной железы».
Предмет исследования: ожидания пациентов с диагнозом РМЖ, имеющих различный тип личности и разный стаж болезни к условиям лечебно-реабилитационного процесса.
Методы исследования.
Для оценки объектных отношений пациентов к ведущим компонентам системы медико-социальной реабилитации (информационному, лечебному, реабилитационному, коммуникационному) использовалась анкета с открытыми и закрытыми вопросами.
Для оценки субъектных отношений пациентов к системе «болезнь – здоровье» использовались методика «Личностный дифференциал» [3] и психогеометрический тест С. Деллингер [4].
Дифференциация типов отношения субъекта проводилась с использованием двухмерной типологии субъект-объектных ориентаций Е.И. Коржовой, предполагающей выделение таких типов субъект-объектных ориентаций личности в жизненных ситуациях, как: «адаптирующий, интернальный преобразователь жизненной ситуации»; «адаптирующий экстернальный гармонизатор жизненной ситуации»; «адаптивный интернальный пользователь жизненной ситуации»; «адаптивный экстернальный потребитель жизненной ситуации» [2, c.164-169]. В нашем исследовании мы называем их типами личности «преобразователя», «гармонизатора», «пользователя», «потребителя».
Используемый в исследовании метод опроса “face to face” («лицом к лицу» интервьюера с опрашиваемым пациентом РМЖ) позволил, с одной стороны, преодолеть естественное психологическое сопротивление респондентов процедуре глубинного интервью, а, с другой стороны, избежать значительных технических погрешностей, делающих собранные анкеты малопригодными для последующего анализа.
Всего опрошено 675 больных раком молочной железы, проживающих в 10 субъектах РФ, представляющих 8 федеральных округов РФ. Расчет объема репрезентативной выборочной совокупности проводился с учетом следующих показателей: а) численность генеральной совокупности (официально зарегистрированное в РФ число пациентов с диагнозом «рак молочной железы»); б) численность субгенеральных совокупностей (число больных с диагнозом «рак молочной железы», зарегистрированных в каждом из 10 субъектов РФ); в) распределение по возрасту больных раком молочной железы в генеральной совокупности. Для расчета минимальной выборочной совокупности использовалась общепринятая формула, основанная на теореме П.А. Чебышева [5, c.58]. Объем выборочной совокупности втрое превышает минимально необходимое значение по отношению к численности генеральной совокупности и соответствует репрезентативному объему выборочных совокупностей в исследуемых субъектах РФ.
Полученные («сырые») результаты социологического опроса были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета программ SPSS, versia 22. Статистические инструменты позволили построить частотные таблицы, таблицы множественных ответов и таблицы сопряженности. (См.: Приложения).
Анализ результатов проведенного исследования позволил сделать следующие выводы:
1.Установление диагноза рака молочной железы является чрезвычайным психотравмирующим фактором, стрессирующим личность пациента. Стресс, возникающий в связи с этим и попытки совладания с ним, влияют на трансситуативные отношения пациентов к проблемам информационного, терапевтического, реабилитационного и коммуникативного компонентов системы медико-социальной реабилитации больных РМЖ.
2.Выдвижение на первое место в ряду желаемых результатов лечения результата улучшение качества жизни свидетельствует о том, что переживание угрозы жизни у больных раком молочной железы не исчезает со временем, даже в состоянии относительного выздоровления после успешного завершения лечения и отсутствия метастаз. Это говорит о необходимости совершенствования психотерапевтической помощи пациентам с РМЖ.
3.Действие стрессирующего фактора преломляется сквозь призму когнитивно-личностных особенностей пациентов, к которым относятся базисные убеждения о ценности и значимости собственного «Я», способности или неспособности контролировать ситуацию, враждебности, дружелюбности или сочувствия окружающего мира. Это влияет на установление социальной позиции личности пациента в отношении системы «здоровье – болезнь».
4.Переживание пациентами с РМЖ хронически действующего стресса приводит к искажению восприятия жизненной перспективы, ощущения целостности и непрерывности собственной жизни. Это обнаруживается в компенсаторном повышении требований пациента к степени доверительности коммуникации в звене: «врач-пациент», что подтвердилось результатами нашего исследования.
5.Анализ потребностей пациентов, связанных с лекарственным обеспечением выявил две позиции, требующие улучшения. Во-первых, это своевременность обеспечения пациентов лекарствами, входящими в перечень ЖНВЛП и тарифы ОМС. Во-вторых, предоставление возможности пациентам принимать выписанные и выданные лекарства без обязательной госпитализации. Реализация первой позиции требует совершенствования действующих механизмов логистики. Реализация второй позиции – оптимизации системы работы патронажной службы.
6. Анализ потребностей, связанных с диагностикой в случае прогрессирования заболевания обнаружил выдвижение в ряд приоритетных задачи объяснения пациенту плана и цели диагностических мероприятий. Решение этой задачи может быть связано с увеличением времени врача на прием пациента, повышением уровня коммуникативной компетентности врача, оптимизацией взаимосвязи общественных организаций оказания помощи больным РМЖ с врачами-онкологами.
7.Существует выраженный запрос на выписку поликлиникой непрерывного больничного листа на весь срок амбулаторного лечения. Реализация этого запроса позволила бы оптимизировать как процесс включения пациента в деятельность и общение, так и снизить нагрузку на работу медицинского персонала.
8.Полученные результаты свидетельствуют о необходимости продолжения исследования с целью решения таких задач, как: а) разработка комплексной когнитивно-проективной методики диагностики типов включенности пациентов в процесс реабилитации и поддержания здоровья; б) оптимизация средств информационного воздействия на социальную среду, формирующих установку принятия лиц с РМЖ как полноправных здоровых граждан.
Более подробно с результатами исследования можно ознакомиться в прикрепленном документе.
Список цитируемой литературы:
1.Асмолов А.Г. По ту сторону сознания: методологические проблемы неклассической психологии. – М.: Смысл, 2002. – 480 с.
2.Коржова Е.Ю. Психологическое познание человека как субъекта жизнедеятельности: Дисс. д-ра психол. наук. – СПб., 2001. – 485 с.
3.Методика личностного дифференциала //Практическая психодиагностика. Методики и тесты. – Самара: Издательский Дом «БАХРАХ-М», 2004. – С. 269-274.
4.Методика диагностики личности с помощью психогеометрического теста С. Деллингер // Практическая психодиагностика. Методики и тесты. – Самара: Издательский Дом «БАХРАХ-М», 2004. – С.492- 510.
5.Носс И.Н. Психодиагностика. Тест, психометрия, эксперимент. – М.: Издательство «КСП+», 1999. – С.58.
6.Leventhal H., Nerenz D.R., Steele D.J. Illness representations and coping with health thereats // A.Baum, J. Singer (Eds.), Handbook of psychology and health. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1984. pp.219-252.
