Статья 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусматривает, что "Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии".

 Стандарты разработаны для:

 первичного звена - амбулаторно-поликлинические условия,

для специализированной  помощь -стационарные условия,

для высокотехнологичной помощи  -стационарные условия,

региональные стандарты.

 В стандарте указаны все медицинские услуги (диагностические исследования, осмотры врачей-специалистов и т.д.), лекарственные препараты, которые должны предоставляться пациенту бесплатно. Перечень медицинских услуг, лекарственные препараты для конкретного больного с учетом клинической ситуации, информации о переносимости лекарственных средств (аллергии), естественно, определяются лечащим врачом.

 То есть пациентов должны лечить по стандарту, соответствующему его заболеванию. Решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в медицинской документации и подтверждается наличием письменного согласия пациента. При наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований больному могут быть проведены дополнительные диагностические исследования, не указанные в стандарте. Если медицинская организация самостоятельно не может выполнить стандарт медицинской помощи, то она вправе направить больного для проведения ряда медицинских услуг, предусмотренных Стандартом, в другую медицинскую организацию. Суточные и курсовые дозы лекарственных препаратов могут быть изменены по медицинским показаниям с учетом инструкции по применению и в соответствии с состоянием, к примеру, при  наличии развитии аллергических или токсических реакций, индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующих заболеваний или состояний.

 Ранее имелись единые стандарты по каждому заболеванию, разработанные еще в 2006-2008 годах. С 2012 года Министерством здравоохранения РФ  разработано  много новых стандартов,   применяемых  в условиях стационара, дневного стационара, при оказании химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, т.е. их разделили по  видам медицинской помощи. Однако при ЗНО пока большинство стандартов принято  для проведения лучевой терапии.    Особенно интересно, что при ЗНО  появились стандарты  при проведении диспансерного наблюдения (амбулаторно), чего не было раньше. В таком стандарте указан перечень диагностики, которую должны провести пациенту при диспансерном наблюдении при  определенной нозологической форме.  Правда, стандарты изданы не  по всем ЗНО и не все вступили в силу, но будем надеяться, что скоро все стандарты  вступят в силу.

 

 Приводятся  новые  диагностические стандарты при ЗНО, рекомендованные для использования при оказании первичной медико-санитарной помощи.

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1603н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях гортани 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1077н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях щитовидной железы 0 - IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)" (не вступил в силу).

 Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. N 1081н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях лёгкого I-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1088н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях яичников 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1089н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях почки 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1118н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях носа и придаточных пазух 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)" (не вступил в силу).

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1122н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественном новообразовании печени и внутрипеченочных желчных протоков I - IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1125н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях соединительной и мягких тканей I-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1164н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях костей и суставных хрящей I - IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1165н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы I - IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1169н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ротоглотки 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)" (не вступил в силу).

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1170н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях пищевода I-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1171н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях щитовидной железы 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)" (не вступил в силу).

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1174н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1184н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях губы I - IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)" (не вступил в силу).

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1185н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1186н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях трахеи I - IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)" (не вступил в силу).

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1187н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1188н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки I - IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Минздрава РФ от 20 декабря 2012 г. N 1189н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях тела матки 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1190н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях желудка I-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1199н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях гортаноглотки 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1277н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях полости рта 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)" (не вступил в силу).

 Если пациента с указанным  выше ЗНО  направляют на платную диагностику, имеющуюся в стандарте,  то это неправомерно, о чем и нужно сказать врачу.

 К сожалению, при самом распространенном  среди  женщин раке молочной железы стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при оказании первичной медико-санитарной помощи, не принят .

 Приводятся  новые стандарты  по ЗНО с применением химиотерапевтического лечения (лекарственными препаратами)

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1447н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы IIВ - IV стадии (нерезектабельный процесс, химиотерапевтическое лечение)" (не вступил в силу).

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1527н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы IIB-IV стадии (нерезектабельный процесс, химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1092н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях мочевого пузыря III-IV стадии (инвазивный и метастатический уротелиальный рак, химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г.N 1145н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки: IIВ, III-IV стадии (химиотерапевтическое лечение)" (не вступил в силу).

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1162н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки III стадии (адьювантное химиотерапевтическое лечение)" (не вступил в силу).

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1191н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях поджелудочной железы I - IIA стадии (послеоперационное химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 723н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы I-III стадии (системное лекарственное, включая химиотерапевтическое, лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 740н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки: IIВ, III-IV стадии (химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 785н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA-IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение)" (не вступил в силу).

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 605н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях пищевода IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 673н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях тела матки НА, BG3, IIIA-CG (любая), IV стадии (химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1464н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при генерализованном немелкоклеточном раке легкого IIIВ-IV стадии при наличии медицинских противопоказаний к хирургическому лечению (химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1531н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных метастатических и рецидивных новообразованиях ободочной и прямой кишки IV стадии (химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1144н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при анапластическом раке щитовидной железы IV стадии (химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 694н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при мелкоклеточном раке легкого I-IV стадии с прогрессированием процесса (химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 788н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при немелкоклеточном раке легкого I - IIIА стадии (химиотерапевтическое лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 612н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при первично-генерализованных и рецидивных формах злокачественных новообразованиях молочной железы IV стадии - первично; I-IV стадии - прогрессирование (системное лекарственное, в том числе химиотерапевтическое, лечение)".

 Как видим, при наиболее распространенной форме рака молочной железы принято два новых стандарта химиотерапевтического лечения с указанием методов диагностики и перечня лекарственных препаратов:

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 723н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы I-III стадии (системное лекарственное, включая химиотерапевтическое, лечение)".

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 612н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при первично-генерализованных и рецидивных формах злокачественных новообразованиях молочной железы IV стадии - первично; I-IV стадии - прогрессирование (системное лекарственное, в том числе химиотерапевтическое, лечение)".

 В стандарте содержится стандартные  диагностические исследования  и применяемые при лечении лекарственные препараты.

 Изучив свой стандарт (зарегистрированный в Минюсте РФ), пациент будет знать, какое исследование и какой лекарственный препарат, назначенные врачом в стационаре, пациенту  должны сделать бесплатно. Также   можно спросить  врача, почему то или иное  лекарство  (диагностику) ему не назначают бесплатно в рамках стандарта или  почему его  заставляют заплатить за стандартное лекарство.

 Но это  не говорит о том, что пациент должен требовать провести конкретное  исследование или назначить конкретное лекарство, выбрав его самостоятельно. Тактику лечения  всегда определяет лечащий врач пациента, в связи с чем, пациент лишь может проконтролировать объем бесплатных медицинских услуг в рамках стандарта. По некоторым стандартам предусмотрена частота назначения услуги -100 %. (Усредненный показатель частоты предоставления -1).То есть данная услуга предоставляется всем пациентам.  

 Если чего-то нет в стандарте, то эта услуга должна быть оплачена дополнительно. Полностью бесплатными останутся только скорая первичная медико-санитарная помощь, амбулаторный прием и лечение в поликлинике. Любое самостоятельное решение куда-то обратиться будет оплачиваться.

 Следует отметить, что в действующих стандартах медицинской помощи перечень лекарственных препаратов достаточный и позволяет добиться положительного результата. Необходимо спрашивать у врача всю информацию о медицинских услугах и лекарственных препаратах, которые имеются в стандарте.

 Если вас заставляют оплатить медицинские услуги и лекарственные препараты, входящие в стандарт,  позвоните в страховую медицинскую компанию, которая выдала  вам полис ОМС, и получите компетентную информацию.  Если все же лекарство пришлось купить, для того чтобы компенсировать затраты на платные услуги, необходимо сохранить подтверждающие оплату документы и обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением о содействии в возмещении затраченных средств. По обращению гражданина проводится экспертиза качества медицинской помощи, для того чтобы определить, должна ли данная услуга быть оказана гражданину бесплатно в соответствии со стандартами лечения по его заболеванию.  По результатам экспертизы страховая компания направляет претензию в лечебное учреждение о возврате застрахованному денежных средств. А если больница отказывает в возмещении, то страховая компания поможет застрахованному взыскать затраты через суд.

 Если после лечения в стационаре  у пациента не наступило улучшение состояния здоровья,  и если он хочет  проверить качество оказанной ему медицинской помощи, то по заявлению пациента страховая компания ( ТФОМС) также должна  проверить выполнение стандарта медицинской помощи врачами стационара ( или поликлиники).

 Но могут существовать факторы, препятствующие полноте выполнения стандарта, которые в обязательном порядке должны быть учтены экспертами.

 Этими факторами могут быть:  отказ самого пациента от медицинского вмешательства; недопустимость применения медицинской услуги или лекарственного средства, предусмотренных Стандартом, в силу наличия противопоказаний, индивидуальной непереносимости, наличия сопутствующих заболеваний, течение которых может быть осложнено применением ряда услуг или лекарственных препаратов, предусмотренных стандартом по основному заболеванию.

 В качестве примера без указания усредненного показателя частоты предоставления приводится Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях молочной железы I-III стадии (системное лекарственное, включая химиотерапевтическое, лечение) Приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 723н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: первичный процесс

Стадия: I-III (T1N0M0 - Т любая N3М0)

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

1. Медицинские мероприятии для диагностики заболевания, состояния

 

Наименование медицинской услуги

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный

Наименование медицинской услуги

Общий (клинический) анализ крови

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Наименование медицинской услуги

Ультразвуковое исследование кожи (одна анатомическая зона)

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

Эхокардиография

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное

Ультразвуковое исследование молочных желез

Регистрация электрокардиограммы

Магнитно-резонансная томография головного мозга

Рентгеноскопия легких

Спиральная компьютерная томография грудной полости

Рентгенография легких цифровая

Маммография

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием

Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

2. Медицинские услуги дли лечения заболевания, состояния

и контроля за лечением

Наименование медицинской услуги

Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Наименование медицинской услуги

Общий (клинический) анализ крови

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

 3. Перечень лекарственных препаратов для медицинскогоприменения, зарегистрированных на территории Российской Федерации,с указанием средних суточных и курсовых доз

 

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация		Наименование лекарственного препарата*(3)
Блокаторы серотониновых 5НТЗ-рецепторов
		Гранисетрон
		Ондансетрон
		Трописетрон
Другие антианемические препараты
		Дарбэпоэтин альфа
		Эпоэтин альфа
		Эпоэтин бета
Другие ирригационные растворы
		Декстроза
Солевые растворы
		Натрия хлорид
Глюкокортикоиды
		Дексаметазон
		Дексаметазон
		Дексаметазон
Аналоги азотистого иприта
		Циклофосфамид
Аналоги фолиевой кислоты
		Метотрексат
Аналоги пиримидина
		Фторурацил
Таксаны
		Доцетаксел
		Паклитаксел
Антрациклины и родственные соединения
		Доксорубицин
		Эпирубицин
Моноклональные антитела
		Трастузумаб
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона
		Гозерелин
Колониестимулирующие факторы
		Молграмостим
		Пэгфилграстим
		Ленограстим
Филграстим
Дифенгидрамин
Йогексол
Йопромид
Йопромид

 Стандарт медицинской помощи при первично-генерализованных и рецидивных формах злокачественных новообразований молочной железы IV стадии - первично; I-IV стадии-прогрессирование (системное лекарственное, в том числе химиотерапевтическое, лечение) Приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 612н

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: первичный процесс

Стадия: IV - первично; I-IV - прогрессирование

Осложнение: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

 С50 Злокачественное новообразование молочной железы

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

 

Наименование медицинской услуги

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный

Наименование медицинской услуги

Общий (клинический) анализ крови

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Наименование медицинской услуги

Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)

Ультразвуковое исследование кожи (одна анатомическая зона)

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)

Эхокардиография

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансабдоминальное

Ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное

Ультразвуковое исследование молочных желез

Магнитно-резонансная томография головного мозга

Спиральная компьютерная томография грудной полости

Рентгенография легких цифровая

Маммография

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием

Комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

 

Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги
В01.027.003	Ежедневный осмотр врачом-онкологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги
В03.016.002	Общий (клинический) анализ крови
В03.016.004	Анализ крови биохимический общетерапевтический
В03.016.006	Анализ мочи общий

 3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

 

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Наименование лекарственного препарата*(3)	Усредненный показатель частоты предоставления
Блокаторы серотониновых 5НТ3-рецепторов		1
	Гранисетрон
	Ондансетрон
	Трописетрон
Другие антианемические препараты		0,015
	Дарбэпоэтин альфа
	Эпоэтин альфа
	Эпоэтин бета
Солевые растворы		1
	Натрия хлорид
Сульфонамиды		0,01
	Фуросемид
Глюкокортикоиды		1
	Дексаметазон
	Дексаметазон
	Дексаметазон
Аналоги азотистого иприта		0,7
	Циклофосфамид
Аналоги фолиевой кислоты		0,05
	Метотрексат
Аналоги пиримидина		0,952
	Гемцитабин
	Капецитабин
	Тегафур
	Тегафур+[Урацил]
	Фторурацил
Алкалоиды барвинка и их аналоги		0,05
	Винорелбин
Таксаны		0,4
	Доцетаксел
	Паклитаксел
Антрациклины и родственные соединения		0,8
	Доксорубицин
	Митоксантрон
	Эпирубицин
Другие противоопухолевые антибиотики		0,01
	Митомицин
Соединения платины		0,01
	Цисплатин
Моноклональные антитела		0,25
	Бевацизумаб
	Трастузумаб
Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона		0,05
	Бусерелин
	Гозерелин
Колониестимулирующие факторы		0,4
	Молграмостим
	Пэгфилграстим
	Филграстим
	Ленограстим
Производные уксусной кислоты и родственные соединения		0,21
	Диклофенак
	Диклофенак
	Кеторолак
Производные пропионовой кислоты		0,01
	Кетопрофен
Бифосфонаты		0,36
	Золедроновая кислота
	Ибандроновая кислота
	Клодроновая кислота
	Памидроновая кислота
Другие общие анестетики		0,01
	Дроперидол
Амиды		0,01
	Ропивакаин
Природные алкалоиды опия		0,1
	Морфин
Производные фенилпиперидина		0,05
	Фентанил
Производные орипавина		0,2
	Бупренорфин
Другие опиоиды		0,11
	Пропионилфенилэтокси-этилпиперидин
	Трамадол
Салициловая кислота и ее производные		0,1
	Ацетилсалициловая кислота
Анилиды		0,01
	Парацетамол
Другие противоэпилептические препараты		0,03
	Прегабалин
Производные бензодиазепина		0,01
	Диазепам
Производные бензодиазепина		0,01
	Мидазолам
Эфиры алкиламинов		0,04
	Дифенгидрамин
Водорастворимые нефротропные низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства		0,2
	Йогексол
	Йопромид

  Во всех стандартах имеется Примечание, где указано:

 1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

 Также официально  не отменены старые стандарты.

 Что касается рака молочной железы, то это  Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 октября 2006 г. N 700 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы (при оказании специализированной помощи)".

 Не приводится, но его можно найти в интернете.

Порядок применения стандартов  в 2012 году был разъяснен   в письме Минсоцздравразвития РФ  от 20 марта 2012 г. N 57-0/10/2-2587. В Письме указано, что  "...в случае отсутствия принятых Минздравсоцразвития России в 2012 году стандартов медицинской помощи по отдельным заболеваниям (состояниям), утвержденные до вступления в силу Закона N 323-ФЗ стандарты медицинской помощи по этим заболеваниям (состояниям), в том числе региональные стандарты медицинской помощи, утвержденные органами государственной власти субъектов Российской Федерации до 1 января 2012 года, могут применяться медицинскими организациями в 2012 году, в том числе при реализации Программ модернизации, до дня утверждения Минздравсоцразвития России стандартов медицинской помощи по указанным заболеваниям (состояниям)". Правда в письме говорится о применении старых стандартов в 2012 году, однако , учитывая, что  новые стандарты приняты не по всем заболеваниям, а старые стандарты по ЗНО  не отменены, то наверное, возможно применение старых  стандартов в 2013 году по заболеваниям, по которым отсутствуют новые стандарты. Официальных разъяснений на этот счет пока нет.   В любом случае, лечащий врач ответит,  на основе какого стандарта он лечит пациента. За неисполнение стандартов лечебные учреждения положено штрафовать.  В приказе Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" основаниями для штрафных санкций, применяемых к медицинской организации, названы невыполнение, несвоевременное выполнение диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи.  Стандарты лечения  все же обязательны для применения при оказании медицинской помощи и медицинских услуг и  если они не соблюдаются, юридически это будет означать невыполнение  установленных нормами права требований ( стандартов).  Невыполнение стандартов является  противоправным поведением, повлекшим в результате его неприменения вредные последствия ( в виде вреда, нанесённого больному).  В этом случае  медицинское учреждение и врач будут  приглашены в  суд в качестве ответчиков. В суде указанные  стандарты федерального уровня  будут использоваться пациентом для доказывания противоправности действий медицинских учреждений (их персонала), некачественного оказания медицинской помощи. То есть стандарты обследования и лечения будут выступать критериями оценки качества и надлежащего объёма выполняемых манипуляций, процедур и назначений.  Иными словами, невыполнение набора предусмотренных стандартом процедур влечёт признание оказанной медицинской помощи некачественной.  В суде не будут приниматься   во внимание распространенные отговорки врачей ,  что  "эти исследования у нас не выполняются" или "этих лекарств у нас не было".  С юридической точки зрения подобное поведение и несоблюдение стандартов будет рассматриваться и расцениваться как противоправное бездействие медицинских работников.  При этом на сегодняшний день  стационарами  в небольших городах могут быть выполнены не все  указанные в стандарте обязательные диагностические исследования и предоставлены лекарства по причине отсутствия оборудования и финансовых возможностей.  И, конечно, выполнить стандарты в полной мере  в состоянии лишь некоторые клиники  крупных городов областного, краевого подчинения. Да и то бесплатно они едва ли выполнимы во всех даже московских больницах.  Но  Федеральный закон № 323 ФЗ  в  Основах об охране здоровья граждан в РФ  закрепил оказание медицинской помощи на основе стандартов, стандарты приняты и зарегистрированы,  введены в действие, в связи с чем пациент имеет право получать лечение в рамках стандарта, вне зависимости от каких-либо смягчающих их невыполнение условий.      Также имеются амбулаторные стандарты. Но при онкологии они не разработаны, кроме тех, которые являются диспансерными и указаны выше.  Но онкопациент еще страдает и сопутствующими  заболеваниями, поэтому амбулаторные стандарты ему также могут пригодиться. Узнать о своем стандарте можно у лечащего врача, в страховой компании, ТФОМС.  Например, при гипертонии имеются амбулаторные стандарты, утвержденные  Приказом Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 708н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)",Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1446н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при легочной артериальной гипертензии".  В них указаны лабораторные и инструментальные методы исследования при диагностике и лечении пациента, перечень лекарственных препаратов.  А поскольку инвалиды являются получателями набора социальных услуг, то  им должны выписать  лекарство  по льготному рецепту на основании этого стандарта и Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 сентября 2006 г. N 665 "Об утверждении перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг".  Если онкобольной не имеет группы инвалидности, то лекарство ему должны выписать по региональной льготе согласно этого стандарта и регионального перечня лекарств, указанных в территориальной программе государственных гарантий.  Но, даже если пациенту не выписали льготное лекарство, но лечили не стандартными препаратами, а рекомендовали пищевые добавки, методы нетрадиционной медицины, гомеопатические препараты и др. ,  при этом  пациент не вылечился, то действия врачей  свидетельствуют о некачественном оказании медицинской помощи , в связи с чем жалобы в страховую компанию, ТФОМС, Росздравнадзор будут обоснованными.  Контроль за соблюдением стандартов осуществляют, в том числе,  органы территориального Росздравнадзора на основании

Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 декабря 2006 г. N 905 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи".

                                                             Извлечения:

 Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию по оценке соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям, к проведению диагностических, лечебных и иных исследований и мероприятий, а также медикаментозного лечения при конкретных заболеваниях и состояниях, установленных стандартами медицинской помощи, а также требованиям к объемам и качеству медицинской помощи.

 Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи включает в себя также контроль за предоставлением бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

 Для каждого вида медицинской помощи устанавливаются стандарты медицинской помощи при конкретных заболеваниях, которые включают перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т.д.), перечень компонентов крови и препаратов, лечебного питания, с указанием количества и частоты их использования (объем медицинской помощи).

 Стандарты медицинской помощи устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

 Контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

 При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи в организациях, оказывающих медицинскую помощь, проверяется следующее:

 1) организация медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.10.2005 г. N 633 "Об организации медицинской помощи" (в соответствии с письмом Минюста России от 27.10.2005 г., N 01/8234-ВЯ не нуждается в регистрации);

 2) порядок организации оказания первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.07.2005 г. N 487 "Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи" (зарегистрирован в Минюсте России 30.08.2005 г., N 6954);

 3) порядок оказания скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1.11.2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи";

 4) организация специализированной медицинской помощи в соответствии с видами и стандартами, устанавливаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

 5) организация медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, в соответствии с видами и объемом, устанавливаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

 6) организация медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации;

 7) порядок оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1.04.2005 г. N 249 "Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан" (зарегистрирован в Минюсте России 26.04.2005 г., N 6555);

 8) соблюдение порядка оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях;

 9) соблюдение порядка оказания санаторно-курортной помощи.

 Действия или бездействие Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (управлений Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации) в связи с осуществлением контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи могут быть обжалованы в установленном порядке.

 Внеплановые мероприятия по контролю за соблюдением стандартов медицинской помощи осуществляются в  том числе:

 -при возникновении угрозы жизни и здоровью граждан,

 - при обращении граждан  с жалобами на нарушения их прав и законных интересов действиями (бездействием) иных юридических лиц и (или) индивидуальных предпринимателей, связанные с невыполнением ими обязательных требований, а также при получении иной информации, подтверждаемой документами и иными доказательствами, свидетельствующими о наличии признаков таких нарушений, включая:

 - отказ гражданину в получении в установленном порядке медицинской помощи со стороны учреждения (организации) государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения;

 - отказ гражданину в получении бесплатной медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

 В случае выявления в результате мероприятия по контролю административного правонарушения должностным лицом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (управления Росздравнадзора по субъекту Российской Федерации) составляется протокол в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях, и даются предписания об устранении выявленных нарушений.

 Также  принят Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 3 сентября 2012 г. N 1151-Пр/12 "Об утверждении положений об Управлении организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению и отделах Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению".

 В Приказе указано, что  целью работы Отдела являются осуществление государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

 В соответствии с возложенными задачами Отдел осуществляет контроль и надзор за:

 -реализацией государственной политики в области здравоохранения в субъектах Российской Федерации, в части соблюдением медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

 - выполнением государственных гарантий по обеспечению граждан медицинской помощью;

 - соответствием качества оказываемой медицинской помощи, в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.