Понятие качества медицинской помощи 

Понятие качества медицинской помощи содержится в ст. 2 Федерального  закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и определяется как - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Основным критерием качества медицинской помощи на основании ст. 10 Основ является применение порядков и стандартов медицинской помощи. Об организации оказания медицинской помощи на основе ПОРЯДКОВ  и СТАНДАРТОВ    указано и в статье 37 Основ .

То есть страховая компания  ( ТФОМС) при проверке качества медицинской помощи  будет проверять, насколько медицинская помощь оказывалась в соответствии  с Порядком и со стандартом, соответствующими определенному заболеванию.

Качество лечебно-диагностического процесса страховщиками оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия.

Следовательно, только комплексная оценка всех сторон медицинской помощи в состоянии дать ответ на вопрос: качественно ли выполнялось медицинское обследование, лечение, реабилитация.

Медицинской помощью ненадлежащего качества признается медицинская помощь, не исключающая негативные последствия: затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса, приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением. Из этого следует, что при отсутствии назначения необходимого лекарственного препарата может возникнуть риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания или риск появления нового патологического процесса, что рассматривается как ненадлежащее качество медицинской помощи. Неоптимальное использование ресурсов учреждения здравоохранения может быть связано с назначением малоэффективных непоказанных препаратов вместо необходимых, равно и при отсутствии назначения современного показанного средства, что приведет к удлинению срока Порядок оказания медицинской помощи при онкозаболеваниях

Что касается Порядка, при  онкозаболеваниях применяется  утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «15» ноября 2012 г. № 915н  ПОРЯДОК  оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», имеющий приложения, касающиеся организации медицинской помощи  при онкозаболеваниях различного уровня.  Выделяют следующие виды такой помощи. Это первичная медико-санитарная, скорая, специализированная (в т. ч. высокотехнологичная) и паллиативная.

Помощь оказывается амбулаторно и стационарно (в т. ч. в дневном стационаре).

Первичная медико-санитарная помощь заключается в профилактике, диагностике и лечении онкозаболеваний, а также реабилитации пациентов с таким диагнозом. Она подразделяется на доврачебную, врачебную и специализированную. Такая помощь оказывается в амбулаторных условиях, дневном стационаре, а также в первичном онкологическом кабинете или отделении.

Так, при подозрении на онкозаболевание, пациента направляют на консультацию в первичный онкологический кабинет или отделение. При необходимости врач-онколог выписывает направление в онкодиспансер или иную специализированную медорганизацию.

Скорая помощь оказывается фельдшерскими и врачебными бригадами, а при состояниях, требующего срочного вмешательства, - в амбулаторных или стационарных условиях. При подозрении на онкологию больных переводят (направляют) в соответствующие учреждения.

Специализированная (в т. ч. высокотехнологичная) помощь оказывается в стационаре (в т. ч. дневном). Тактика лечения определяется консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости узких специалистов.

Пациенты, чей диагноз подтвердился, находятся на пожизненном диспансерном наблюдении. При этом в течение 1-го года осмотры проходят 1 раз в 3 месяца, в течение 2-го года - каждые 6 месяцев, затем - ежегодно.

Установлено, как должна быть организована деятельность первичного онкологического кабинета (отделения), онкологического диспансера и его различных отделений.

Указано, что медицинская помощь осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Этот Порядок обязателен для медицинских учреждений, оказывающий медицинскую помощь пациентам с онкозаболеваниями.

Стандарты медицинской помощи

Также медицинскими организациями  медицинская помощь оказывается на основе СТАНДАРТОВ, о которых уже говорилось.

Медицинская организация в ОМС должна работать в соответствии с федеральными стандартами, обеспечивая законное право пациента как потребителя получать качественные медицинские услуги по заключенному в его пользу договору. Ответ на наиболее часто возникающий у пациентов и у врачей вопрос о том, что положено за счет ОМС, а за что должен платить пациент, также находится в текстах федеральных стандартов.

Контролирует соблюдение стандартов территориальный Росздравнадзор.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2006 г. N 905 утвержден Административный регламент Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи. В соответствии с данным документом контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи представляет собой государственную контрольно-надзорную функцию по оценке соответствия оказываемой медицинской помощи требованиям к проведению диагностических, лечебных и иных исследований и мероприятий, а также медикаментозного лечения при конкретных заболеваниях и состояниях, установленных стандартами медицинской помощи, а также требованиям к объемам и качеству медицинской помощи.

В приказе Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" основаниями для штрафных санкций, применяемых к медицинской организации, названы невыполнение, несвоевременное выполнение диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Таким образом, представляется очевидным, что стандарты являются основным критерием оценки качества оказываемой медицинской помощи. Следовательно, их соблюдение является обязательным условием обеспечения прав граждан на получение качественной медицинской помощи в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации.

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 30 апреля 2013 г. N 13-2/10/2-3113

Министерство здравоохранения Российской Федерации по вопросу применения стандартов и порядков оказания медицинской помощи сообщает.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

При этом превышение усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, допускается при условии наличия медицинских показаний с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей течения заболевания, по назначению лечащего врача. Кроме того, при наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований могут проводиться дополнительные диагностические исследования, не включенные в стандарт.

Стандарты медицинской помощи содержат перечень лекарственных препаратов по международному непатентованному наименованию, а также указание средних доз применения лекарственного средства, что позволяет формировать заявки медицинских организаций на приобретение препаратов с учетом индивидуальных особенностей пациентов.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074, установлено требование по обеспечению граждан лекарственными препаратами, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых для реализации приоритетных потребностей здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации, при организации оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях.

При этом в рамках территориальных программ государственных гарантий за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется оплата курсов химиотерапии, оказываемых пациентам (взрослые и дети) с онкологическими заболеваниями в соответствии со стандартами медицинской помощи, в том числе в амбулаторных условиях в условиях дневного стационара.

Частью 1 статьи 79 Закона установлена обязанность медицинской организации осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательством и иными подзаконными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. При этом качество оказанной медицинской помощи оценивается на основе изучения его характеристик: своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата. Контроль качества оказываемой медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Учитывая изложенное, медицинская организация при организации оказания медицинской помощи рекомендует осуществлять планирование применения лекарственных препаратов (по торговым наименованиям), входящих в ;перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также иных необходимых для профилактики, диагностики и лечения лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с учетом потребностей граждан в бесплатной медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на финансовое обеспечение территориальных программ государственных гарантий, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования.                      

Контроль и экспертиза качества оказанной  пациенту медицинской помощи страховой компанией ( ТФОМС)

Выше указано, что контроль качества оказываемой медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно Приказа, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Экспертиза качества оказанной ( или неоказанной) медицинской помощи проводится по письменному заявлению пациента и является бесплатной.

Недостатки при оказании медицинской помощи работниками медицинских организаций условно  можно разделить  на 3 группы:            

1.диагностические  (случаи с поздней диагностикой основного заболевания, не установлением диагноза грозного осложнения – сепсиса, шока  и интраоперационного повреждения органов , неправильной диагностикой основного заболевания , неполным установлением диагноза, не проведение необходимой диагностики и др.).

2.лечебно-тактические  (нерациональная лекарственная терапия, несвоевременная  госпитализация , не перевод в профильные отделения, отсутствие динамического наблюдения,  несвоевременное проведение оперативного лечения , дефекты при выполнении операции, неоказание необходимой экстренной помощи  и реанимационных мероприятий ,  недостаточная в количественном и качественном плане предоперационная подготовка , неадекватное консервативное лечение , отсутствие врачебного наблюдения в стационаре длительный период времени, преждевременная выписка и др).

3.технические (нарушение техники и этапности выполнения  операций , лечебных и диагностических манипуляций и т.д.).  

Классификация недостатков медицинской помощи по последствиям для больного:

1) недостатки в оказании медицинской помощи не оказали существенного влияния на течение и исход болезни;

2) недостатки и упущения в оказания медицинской помощи обусловили снижение эффективности проведенного лечения. Снижение эффективности проведенной терапии может выражаться в более длительном течении заболевания, переходе болезни в хроническую форму, непредотвращении неблагоприятных последствий (нарушение каких-то важных функций организма, наступление смертельного исхода);

3) неправильное оказание медицинской помощи привело к возникновению стойких нарушений каких-то функций (например, гангрена конечности при длительном наложении жгута, нарушение функций вследствие технических погрешностей при хирургических операциях);

4) противопоказанное медицинское вмешательство способствовало прогрессированию патологического процесса и ухудшению состояния больного (или наступлению неблагоприятного исхода);

5) противопоказанное медицинское вмешательство привело к смерти больного.

При проведении экспертизы  проверяется,  сделали ли медицинские работники  все возможное в реальных условиях  для спасения жизни больного или оказания ему медицинской помощи.  Эксперты должны доказать, что, не выполнив стандарт, врач допустил ошибку: неправильно выбрал технологию лечения, неправильно оценил потребность в диагностических и/или лечебных услугах, медикаментах и т.д.

Экспертиза  должна ответить на следующие вопросы:

- причинен ли вред жизни и здоровью пациента;

- какой характер имеет причиненный вред;

- противоправны ли действия медицинского персонала;

- существует ли причинная связь между противоправными действиями медицинских работников и причиненным пациенту вредом.

Если экспертиза подтвердит причинение вреда жизни и здоровью, ЛПУ может быть привлечено к гражданской ответственности через суд.  Право на возмещение ущерба имеет сам пациент, а в случае летального исхода - его родственники.

Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской помощи.

Пациенты считающие, что им оказана некачественная  медицинская помощь  обращаются в суд с исками о взыскании убытков и компенсации морального вреда. При этом они не имеют полного доступа ко всей медицинской документации, хотя  могут истребовать  копии своих медицинских документов на основании статьи 19 и 22  Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  и  не являются специалистами в области медицины.

Поэтому в  суде будет назначена судебно-медицинская  экспертиза , при этом, до суда  оценить  возможные варианты выигрыша почти невозможно. Это станет ясно из решения суда об отказе в иске.  Более перспективным в таком случае и  будет являться предварительное обращение  с письменным заявлением о проведении бесплатной целевой экспертизы контроля качества оказания медицинской помощи в свою страховую компанию или территориальный фонд ОМС как указано выше.

Такая экспертиза   качества может проводиться и в период лечения пациента по заявлению самого пациента или его законного представителя (родители детей)  и после проведения  лечения. Специалисты страховой компании ( ТФОМС) в  своем экспертном заключении отразят , имел ли место  факт некачественного оказания медицинской помощи и в чем это заключается. После проведенной экспертизы качества  пациент уже будет знать, каким образом и в чем именно  заключается нарушение  его прав. Тогда уже можно обращаться в суд.

Какие действия врачей и возникшие ситуации  свидетельствуют о некачественно оказанной медицинской помощи , указано в Приложении № 8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230.

Приложение № 8 –извлечения.

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
1.1.2	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания:
1.2.2	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания:
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1.5.	Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.2.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи:
2.2.3.	о видах оказываемой медицинской помощи;
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации;
2.4.2.	об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
2.4.3.	о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи;
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.5.	Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
3.9.	Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
3.11.	Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
3.12	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
4.2.	Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
4.3.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
4.4.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1.	включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;
4.6.2.	несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;

 

Виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным перечислены также в Методических рекомендациях "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденных Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г. К ним, в частности, относятся:

а) невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения;

г) нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказание дополнительных медицинских услуг, в том числе:

внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний;

д) преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия:

преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.;

е) другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные законом.

 

Вот при наличии таких ситуаций  и следует обратиться в свою страховую компанию с заявлением о проведении контроля качества оказания медицинской помощи.

В общем-то , обращаться в страховую компанию ( ТФОМС) для проведения экспертизы можно   всегда, когда пациент считает , что ему оказана некачественная медицинская помощь,  в том числе в случае закрытия больничного листа  не вылеченному пациенту. Правда, для этого придется прийти на прием к другому врачу и зафиксировать факт болезни снова.

Если врачи не оформляют пациента в стационар для получения паллиативной медицинской помощи при онкозаболевании,  или не оказывают ее амбулаторно, то можно также написать заявление в страховую компанию, так как в  программах «государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи»  регионов  указано, что  паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжёлых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Страховщики разберутся – является ли конкретный случай – неоказанием медицинской помощи или некачественным ее оказанием или вообще таковым не является.

В страховую компанию следует обращаться, если врачи направляют на платные стандартные  исследования в другую медицинскую организацию .  Иногда  ЛПУ действительно не имеет #G0возможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема или стандарта. В таком случае учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. Если учреждение  не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика  в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. Если вас заставили  или заставляют заплатить, то следует также позвонить в свою страховую компанию и получить консультацию. Иногда врачи говорят, что  ждать очереди на исследование придется 3 месяца. Следует отметить, что сроки ожидания   медицинской помощи  установлены в Программе государственных гарантий  бесплатного оказания  медицинской помощи и составляют обычно: 5 дней ожидания  приема  терапевта, 15 дней - узких специалистов, 1 месяц- срок диагностики и оформления в стационар. Сроки можно уточнить в страховой компании.

 Если пациента заставили заплатить при лечении в условиях стационара, то можно написать заявление в страховую компанию о возмещении потраченных на лечение сумм, приложив кассовый и товарный чеки за  услугу, которую пришлось оплатить. Как правило, это лекарственные препараты, затраты на которые возмещаются пациенту при условии, если лечение входило в стандарт по заболеванию пациента. В жизни многие больные госпитализируются в крайне тяжелом состоянии, когда возможность предварительно согласовать применение платных препаратов сведена практически к нулю В такой ситуации врач вправе рекомендовать пациенту или его родственникам приобрести наиболее эффективное  лекарственное средство, разъяснив его преимущества в сравнении с бесплатными аналогами и одновременно предупредив о том, что ни лечебное учреждение, ни страховая медицинская организация не будут возмещать расходы. В случае отказа пациента лечебное учреждение обязано оказать помощь теми лекарственными средствами, которыми располагает согласно договору со страховой медицинской организацией.

 

Лариса Зверева, юрист