Форма добровольного информированного согласия
Главному врачу ГБУЗ МО МООД
_____________________________________
Ф.И.О. заявителя,
_____________________________________
проживающего по адресу,
_____________________________________
серия и N паспорта, кем и когда выдан
_____________________________________
Я, _________________________________________, в соответствии с требованиями
статьи 9 Федерального закона от 27.07.2008 N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю свое согласие ГБУЗ МО "Московский областной онкологический
диспансер" (далее - ГУЗ МООД) на обработку моих персональных данных,
включающих:
- Фамилию, имя, отчество
- Год, месяц, дату и место рождения
- Адрес места регистрации и проживания
- Контактные телефоны
- Реквизиты полиса ОМС
- Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ
- Номер и серию документа, удостоверяющего личность
- Семейное и социальное положение
- Образование (переподготовку)
- Профессию
- Информацию о моем диагнозе и лечении
Представляю ГБУЗ МО МООД право осуществлять все действия (операции) с
моими персональными данными с использованием и без использования ПЭВМ,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание,
блокировку и уничтожение, для передачи в органы МЗ СР РФ, МЗ РТ, ПФР,
других государственных учреждений. Обработка персональных данных
разрешается с соблюдением мер, обеспечивающих защиту от
несанкционированного доступа.
_______________________________________________________________________
Дата подпись Ф.И.О.
Напишите нам!
