Лекарственное обеспечение онкопациенов

Часто онкопациенты задают вопросы, какой перечень льготных лекарств им положен, только лишь по онкозаболеванию или по сопутствующим, что бесплатно, а что платно. Давайте попробуем разобраться в нормативных актах, отвечающих на вопросы бесплатного и льготного лекарственного обеспечения онкопациентов. Частично затронем и бесплатную диагностику.

При выявлении  онкозаболевания врачи должны обеспечить пациенту    бесплатную диагностику в медицинских  учреждениях согласно территориальной программе государственных гарантий  оказания бесплатной медицинской помощи на 2013 год, вывешенной на стендах в каждом лечебном учреждении.  С ее полным текстом  можно познакомиться также в своей страховой компании . Если при диагностике  требуют оплатить услугу , то следует сразу же позвонить в свою страховую компанию или ТФМС с жалобой на действия врача. Ведь, если у пациента нет денег, то он не сможет узнать о своем диагнозе, болезнь будет прогрессировать и повлечет самые неблагоприятные для него последствия. Для этого  в регионах и принимаются территориальные  программы государственных гарантий оказания медицинской помощи, согласно которым по полису ОМС    диагностика бесплатна.  Врачи очень часто  стараются заставить пациента платить за бесплатные услуги. Конечно не все услуги бесплатны. В регионах Министерствами здравоохранения  издаются приказы с указанием, какой перечень бесплатных исследований  должна обеспечить   поликлиника по месту жительства  перед направлением в онкодиспансер. Называться он может приблизительно так: « О порядке оказания медицинской помощи взрослому населению»  с  утвержденным «порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при онкозаболеваниях»  и  указанием «рекомендуемого перечня клинико - диагностических исследований, проводимых при подготовке больных с подозрением на новообразования для направления в онкодиспансер».    Узнать о нем, если врач будет направлять на платные исследования, можно в Минздраве области.  Если врачи не предложат платные исследования, то этот приказ и не понадобится пациенту.  Вообще, по всем вопросам бесплатной диагностики и лабораторных исследований следует обращаться за консультацией в свою страховую компанию.

После  предварительных исследований врач первичного звена поликлиники выдает направление в  территориальный онкодиспансер.  В регистратуре пациента записывают  на прием к врачу онкологу, который назначает уточняющую диагностику для оформления в стационар. Она также должна быть бесплатной и оказываться по полису ОМС по стандарту лечения, т.к. при каждом онкозаболевании имеются свои стационарные стандарты, которые и содержат перечень диагностических исследований, проводимых бесплатно. Указан этот бесплатный перечень в  самом перовом разделе стандарта:  «Диагностика».  Пока еще действуют  старые стандарты 2006-2007 года. Например, при заболевании  рак молочной железы  применяется стандарт  утвержденный Приказом  Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 октября 2006 г. N 700  "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием молочной железы (при оказании специализированной помощи)".

Однако  Минсоцздравразвития РФ разработало новые стационарные стандарты лечения при различных онкозаболеваниях. Они  скоро будут  введены в  действие и также содержат перечень  бесплатной диагностики  и перечень бесплатных лекарств, предоставляемых пациенту при стационарном лечении . Познакомиться со стандартами, соответствующими своему заболеванию, пациент может в страховой компании, в ТФОМС или  найти его в интернете.

После того, как пациенту в поликлинике онкодиспаснера провели уточняющую бесплатную диагностику, его оформляют в стационар для лечения.   Все лечение в условиях стационара бесплатно по полису ОМС. 
Лекарственные препараты назначаются в объеме, указанном в Инструкции «О порядке назначения лекарственных препаратов» , утвержденной Приказом  Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110  (Приложение N 12 к приказу). В пункте   1.3 указано, что  при оказании стационарной медицинской помощи  назначение лекарственных препаратов осуществляется согласно стандартам медицинской помощи и в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утверждаемым Правительством Российской Федерации. В 2013 году применяется перечень ЖНВЛП , действующий в 2012 году (распоряжение Правительства РФ 
от 30 июля 2012 г. N 1378-р, распоряжение Правительства Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. N 2199-р). Региональный перечень ЖНВЛП, содержащийся в территориальной программе государственных гарантий обычно совпадает в федеральным перечнем ЖНВЛП. 
Лечат в стационаре с применением курсов лечения. Здесь уже применяется другая часть стандарта, это  раздел « лечение».  Вот при  лечении и применяются те лекарственные препараты, которые врачи назначают пациенту на консилиуме.   Применение тех или иных препаратов зависит от стадии заболевания. Например,  при заболевании РМЖ в стандарт входит препарат герцептин  ( трастузумаб), который  не подлежит  применению  в условиях стационара при ранних стадиях РМЖ T1-2 N0 М0,  однако может  применяться  при более поздних стадиях - Т2-3 N1-3 М0 и ТЗ-4 N2-3 М0-1.  Также и препарат  золадекс ( пазопаниб)  не  применяется на начальных стадиях заболевания, а применяется при осложненных стадиях заболевания.   Обо всем этом  указано в стационарных стандартах. 
Надо учитывать, что лекарства не назначаются пациенту по его просьбе, их назначение осуществляется на консилиуме врачей.  Если в стационаре вам пришлось купить назначенные врачом  лекарства, тем более, входящие в стандарт лечения, то сохраните кассовые и товарные чеки с датой после назначения лекарства врачом,  и после выписки обратитесь в свою страховую компанию за возмещением потраченных на лечение денежных средств. Если же вы заключили договор на оказание платных услуг в рамках стандарта, то вам никто ничего  не возместит. 
После выписки  из стационара  после окончания последнего курса химиотерапии и лучевой терапии пациент нередко нуждается в продолжении противоопухолевого лечения и вообще лечения лекарственными препаратами.  
При наличии группы инвалидности пациент имеет право  на бесплатное получение лекарств  за счет средств федерального бюджета по программе ДЛО.  А при отсутствии группы инвалидности онкобольные являются региональными льготниками  и  имеют право получать лекарства за счет средств регионального бюджета. Порядок назначения лекарств и выписки рецептов на них, в том числе в рамках государственной социальной помощи ( бесплатно)  содержится в  той же «Инструкции о порядке назначения лекарственных препаратов» ( Приказом МИнздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 ) . То есть препарат сначала должен быть назначен, а потом на него выписывается рецепт. Иногда это один и тот же врач терапевт, назначающий лекарства от гипертонии. А иногда лекарства назначает врач специалист, например, онколог, кардиолог, а затем по его письменной  рекомендации ( например, записи в карточке) врач - терапевт выписывает льготный рецепт на назначенные лекарства.
Назначаются лишь лекарства, входящие в соответствующий перечень,  о чем и указано в   пункте    1.4 Приложения № 12 к Инструкции:  
«При оказании амбулаторной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в случаях типичного течения болезни назначение лекарственных препаратов осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным в установленном порядке стандартам медицинской помощи и в соответствии с перечнем лекарственных препаратов, утвержденным приказомМинистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 сентября 2006 г. N 665 "Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи".В этот перечень Приказа № 665 входят противоопухолевые  лекарства и лекарства, применяемые при лечении отдельных заболеваний. Все они  по медицинским показаниям могут быть назначены инвалиду и на них может быть выписан льготный ( бесплатный) рецепт.  
Сначала что  касается назначения и выписки противоопухолевых препаратов в рамках этого федерального перечня. 
На дорогостоящие противоопухолевые лекарства для амбулаторного лечения, входящие в   указанный  Перечень, назначенные онкологами на консилиуме территориального онкодиспансера формируется сводная заявка, которую  Главный врач  онкодиспансера отправляет  в нескольких экземплярах   в  Минздрав региона на утверждение . В заявку включается поименная  потребность пациента в конкретном лекарстве. Затем утвержденная заявка возвращается в онкодиспаснер, в поликлинику по месту жительства и в льготную аптеку для того, чтобы все они знали, что лекарство можно выписывать по льготному рецепту.
Недорогие противоопухолевые лекарства также назначаются на консилиуме врачей онкодиспансера,  лечащий  врач онколог выдает пациенту рекомендации для поликлиники на  выписку  лекарства,  например, тамоксифена,  но заявку уже формирует не  онкодиспансер, а врач терапевт поликлиники  ( ЛПУ) по месту жительства , а главный врач ЛПУ направляет ее в Минздрав на утверждение. В связи с чем, надо  следить за включением в заявку потребности пациента в том же тамоксифене  врачом терапевтом. 
Теперь о других лекарствах,  входящих  в федеральный перечень приказа № 665.
Если по онкологии нет амбулаторных стандартов и противоопухолевые лекарства выписываются согласно Приказа № 665 по решению консилиума, то при других заболеваниях амбулаторные стандарты имеются . В них указаны   лекарственные средства, которые могут быть назначены больному при том или ином заболевании с последующей выпиской льготного рецепта.  У пациента инвалида в карточке должен  быть записан соответствующий диагноз, например, гипертония, по которому имеется амбулаторный стандарт, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 254 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией". Туда входят лекарства под международными наименованиями, как и в перечень приказа № 665. Например  каптоприл входит и в стандарт лечения и в  федеральный перечень приказа № 665. Но пациент не может просить врача выписать ему лекарство, врач сам должен его назначить и сделать запись в карточке.  Назначаемое лекарство может не входить в стандарт, но обязательно должно входить в перечень приказа  № 665.  При соблюдении указанных условий необходимо требовать выписки льготного рецепта.  
Теперь, что касается лекарственного обеспечения онкобольных, не имеющих группы инвалидности.
В пункте 3.1.  той же  Инструкции № 110 указано, что лекарственные препараты для амбулаторного лечения гражданимеющих право на получение лекарственных препаратов бесплатно или со скидкой, назначаются непосредственно лечащим врачом, врачом общей практики согласно утвержденным  стандартам медицинской помощи и в соответствии с  территориальными перечнями лекарственных препаратов.

Этот территориальный перечень лекарственных средств содержится в приложении к территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, о которой мы уже говорили.   Или Минздрав региона издает отдельный перечень, но он всегда имеется. В большинстве случаев этот территориальный перечень лекарств, содержащийся в программе гос. гарантий области   совпадает с перечнем лекарств, содержащихся в приказе  Минздрава РФ 665.
То, что онкобольным должны бесплатно предоставлять  для лечения имеющихся у них заболеваний все лекарственные средства по имеющимся заболеваниям, указано в Приложении    N 1 «Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно» Постановления Правительства № 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения". Там указано, что  «право на бесплатное получение лекарственных препаратов имеют лица с онкозаболеваниями»  и что бесплатно выписываются «все лекарственные средства». Это и есть те лекарства, которые входят в региональный перечень территориальной программы гос. гарантий. Лекарства из перечня назначаются врачом по медицинским показаниям, а не по просьбе пациента. 
Но за право получать бесплатно лекарства по региональной льготе необходимо будет бороться, т.к. врачи зачастую экономят региональные денежные средства и говорят, что либо онкобольному не положены бесплатные лекарства по региональной льготе, или что положены лишь лекарства по онкологии, что нет финансирования и т.д. 
При отказе в выписке льготных рецептов  онкобольному со ссылками на указанные источники, сначала можно обратиться к заведующей  поликлиникой, врачи которой отказываются выписать льготный рецепт.  Затем с жалобой на действия врачей можно обратиться в отдел лекарственного обеспечения Минздрава региона, а на действия Минздрава -  письменно в  территориальный  орган Росздравнадзора, который осуществляет контроль за лекарственным обеспечением льготных категорий граждан. Также в прокуратуру  - на несоблюдение  вышеуказанных нормативных актов о праве онкобольного  на получение льготных лекарств.   
Есть еще одна категория граждан. Это  инвалиды , отказавшиеся от социального пакета. 
При отказе от социального пакета они не перестают быть онкобольными  региональными льготниками, продолжают проживать на территории области и на них должны распространяться указанные  положения Постановления Правительства РФ № 890 и положения территориальной программу государственных гарантий.  
На это счет имеется письмо Минздравсоцразвития  РФ от 3 февраля 2006 г. N 489-ВС «Об отпуске лекарственных  средств населению по рецептам врачей  при амбулаторном  лечении бесплатно и с 50-процентной скидкой», где указано, что при одновременном наличии права на получение лекарственного обеспечения в рамках набора социальных услуг, (это приказ 665)  предоставляемого за счет средств федерального бюджета, а также в рамках льготного порядка обеспечения лекарственными средствами, предоставляемыми за счет средств субъекта Российской Федерации ( это постановление 890 и территориальный перечень), граждане вправе получать лекарственное обеспечение по двум основаниям». 
В некоторых финансово обеспеченных регионах этот порядок соблюдается, поэтому пациенты могут защитить свои права, обратившись в Минздрав и Росздравнадзор при отказе врача выписать льготный рецепт. 
Но в  большинстве регионов Минздравом отрицается их право на получение льготных лекарства по региональной льготе, несмотря на приведенные нормативные акты, и таким пациентам врачи отказывают в выписке  бесплатных лекарств при отказе от. соцпакета.  
Для ограничения прав этой категории пациентов  местными органами власти даже принимаются специальные нормативные акты, ограничивающие таких граждан  в льготном   лекарственном  обеспечении.  Это незаконно. Но для получения лекарства данный нормативный акт необходимо оспаривать в суде, признавая его незаконным путем обращения к  прокуратуру, что и имеет место в некоторых регионах.    Но лекарства онкобольной  без социального пакета до этого времени так и не  получит.

Поэтому отказываться от социального пакета при онкологии нежелательно, т.к.  при рецидиве заболевания  пациент просто не получит лекарства, а ходить по судам у него не будет времени и сил. А местный Минздрав своей незаконной позиции не изменит.

Автор: Лариса Зверева юрист