Приказ от 1 декабря 2010 г.№230

Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Страховые медорганизации и фонды ОМС должны контролировать соответствие объемов, сроков, качества и условий предоставления помощи по названному виду страхования договорам на ее оказание, оплату и соответствующим территориальным программам. Приказом  утвержден Порядок организации и проведения такого контроля. Он осуществляется посредством медико-экономических контроля и экспертизы, а также экспертизы качества медпомощи.

Экспертиза качества медпомощи призвана выявить нарушения в оказании последней и наиболее важна для пациента. Проводится она по письменному заявлению пациента в страховую компанию или ТФОМС в случае отказа в оказании медицинской помощи, некачественном ее оказании .  Целью контроля  в частности, оцениваются правильность выбора медтехнологии, степень достижения запланированного результата и устанавливаются причинно-следственные связи выявленных недочетов. Экспертизу проводит лицо, включенное в территориальный реестр экспертов качества медпомощи.
В приложении № 8 к Приказу подробно перечислены  случаи некачественного оказания медицинской помощи.

В частности, это нарушения :

 1.ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц  ( в частности, ограничение прав пациента на выбор медицинской организации и врача, нарушение сроков ожидания  медицинской услуги, взимание платы за услугу, предусмотренную программой государственных гарантий, приобретение в стационаре лекарства, входящего в Перечень ЖНВЛП и стандарт лечения и др. ).

2.Отсутствие информированности застрахованного населения, Дефекты медицинской помощи  ( в частности, отсутствие информации о  сроках ожидания медицинской помощи, о перечне ЖНВЛП, о перечне льготных лекарств для региональных льготников и др.)

3.  Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
(Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекших удлинение сроков лечения, ухудшение состояния здоровья, создавшее риск прогрессирования заболевания, или   возникновения нового, наступление инвалидности, летальный  исход , повторное обращение  в ЛПУ по поводу одного и того же заболевания
 ( в течение 30  дн. при  амбулаторном лечении,  и 90 дн.  при стационарном лечении ) и  многие другие случаи .

4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (  том числе признаки фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", умышленное  искажение сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).